___________________________________________________________________________
Наименование уполномоченного органа
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
___________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан
документ, дата его выдачи
___________________________________________________________________________
Сведения о месте жительства, (пребывания, фактического проживания)
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне единовременное пособие как женщине, вставшей на учет в
медицинской организации в ранние сроки беременности
Пособие прошу перечислить на мой счет N _______________________ в кредитную
организацию _____________________ N _________, филиал _____________________
выплачивать через отделение связи N _______________________________________
(ненужное зачеркнуть)
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по
почтовому адресу _______________________________________________ или адресу
электронной почты ______________________________
С правилами назначения и выплаты единовременного пособия как женщине,
вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности
ознакомлен(а).
Об ответственности за предоставление заведомо неверных сведений
предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве ____ шт.,
" " ______________ 20___ г.
_____________________________________________________________