Директору государственного учреждения
социального обслуживания
____________________________________
(наименование учреждения)
____________________________________
(фамилия, инициалы)
от _________________________________
(Ф.И.О., заявителя)
____________________________________
(дата, месяц, и год рождения)
____________________________________
(адрес проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на ________________________________________
(постоянное, временное на срок __________)
обслуживание отделением __________________________________________
(наименование отделения центра социального обслуживания)
на условиях ______________________________________________________
(бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)
С условиями приема и снятия с обслуживания, с перечнем
гарантированных государством социальных услуг и с перечнем
дополнительных услуг, оказываемых учреждением, порядком оплаты
услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а).
Выполнение договорных обязательств по обслуживанию гарантирую.
Дата заполнения _________ ____________________ (инициалы, фамилия)
подпись заявителя
Заключение директора ГУ СО
__________________________________________________________________
(наименование учреждения в муниципальном образовании)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Директор ______________________ (инициалы, фамилия) Дата _________