Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ВРЕМЕННОГО (ПОСТОЯННОГО) ПРОЖИВАНИЯ, СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ, ОТДЕЛЕНИЯХ СРОЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ - ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

     



Приложение 3
к Методическим рекомендациям о порядке и условиях
предоставления социального обслуживания в
стационарных отделениях временного (постоянного)
проживания, социально-реабилитационных отделениях,
отделениях срочного социального обслуживания
государственных учреждений социального
обслуживания - центров социального обслуживания
населения Ставропольского края

 АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ВРЕМЕННОГО (ПОСТОЯННОГО) ПРОЖИВАНИЯ, СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ

     
     1. Фамилия _____________ Имя ____________ Отчество _______________

     2. Дата, месяц и год рождения_____________________________________

     3. Домашний адрес, телефон________________________________________

     4. Семейное положение ____________________________________________

     5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _______________

     __________________________________________________________________

     6. Группа инвалидности ___________________________________________

     7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций _________________

     8. Среднедушевой доход ___________________________________________

     9. Место проживания и телефон родственников ______________________

     10. Место и телефон последней работы _____________________________

     11. Условия проживания ___________________________________________

     (частный дом, квартира, коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     12. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________________

     (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     13. Степень самообслуживания _____________________________________

     (полная, частичная, отсутствует)

     Заключение: нуждается в обслуживании отделением __________________

     __________________________________________________________________

     (наименование отделения)

     постоянно, временно на срок ______________, бесплатно, на условиях

     частичной оплаты, полной оплаты (указать)

     Подписи специалистов, проводивших обследование:

     _____________________________________

     (Ф.И.О., должность, подпись)

     Дата составления акта " ___ " ___________________