АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ВРЕМЕННОГО (ПОСТОЯННОГО) ПРОЖИВАНИЯ, СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ
1. Фамилия _____________ Имя ____________ Отчество _______________
2. Дата, месяц и год рождения_____________________________________
3. Домашний адрес, телефон________________________________________
4. Семейное положение ____________________________________________
5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _______________
__________________________________________________________________
6. Группа инвалидности ___________________________________________
7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций _________________
8. Среднедушевой доход ___________________________________________
9. Место проживания и телефон родственников ______________________
10. Место и телефон последней работы _____________________________
11. Условия проживания ___________________________________________
(частный дом, квартира, коммунальная комната, этаж, жилая площадь)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________________
(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Степень самообслуживания _____________________________________
(полная, частичная, отсутствует)
Заключение: нуждается в обслуживании отделением __________________
__________________________________________________________________
(наименование отделения)
постоянно, временно на срок ______________, бесплатно, на условиях
частичной оплаты, полной оплаты (указать)
Подписи специалистов, проводивших обследование:
_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата составления акта " ___ " ___________________