ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ И ОТСУТСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К СОЦИАЛЬНОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ ВРЕМЕННОГО (ПОСТОЯННОГО) ПРОЖИВАНИЯ, СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ
__________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социального обслуживания
в муниципальном образовании)
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения _______________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Группа инвалидности ______________________________________________
Основной диагноз _________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(определить нуждаемость в социальном обслуживании в стационарных
отделениях временного (постоянного) проживания,
социально-реабилитационных отделениях)
Отметки о результатах флюорографического обследования.
Наименование учреждения, выдавшего заключение ____________________
__________________________________________________________________
Фамилия врача ____________________________________________________
Подпись врача ______________________ Дата ________________________
Печать учреждения