(Форма)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НА ПРИСВОЕНИЕ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ "ЗАСЛУЖЕННЫЙ ГЕОЛОГ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Должность, место работы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
__________________________________________________________________________.
3. Пол: ______________________________________________________________.
4. Дата рождения:. ___________________________________________________.
(число, месяц, год)
5. Место рождения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
__________________________________________________________________________.
6. Образование: _______________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания,
__________________________________________________________________________.
специальность и квалификация по диплому)
7. Ученая степень, ученое звание: _____________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Домашний адрес: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Общий стаж работы в организациях геологической отрасли:
__________________________________________________________________________.
Стаж работы в организациях геологической отрасли Магаданской области: