Губернатору
Оренбургской области
___________________________________
(инициалы, фамилия)
от _________________________________
(наименование замещаемой должности,
___________________________________
фамилия, имя, отчество)
___________________________________
Уведомление об отказе в получении почетного или специального звания, награды или иного знака отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия)
__________________________________________________________________________.
(за какие заслуги присвоено и кем,
за какие заслуги награжден(а) и кем)
"___" ____________ 20____ г. _________________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)