(в ред. Приказа Минздрава Республики Коми от 02.12.2015 N 12/540)
Форма
Заключение
главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения
Республики Коми о необходимости направления пациентов
для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи
N _________ от __________ г. ГБУЗ РК _______________________________
Главному внештатному
Штамп специалисту-эксперту
Государственного Министерства здравоохранения
учреждения Республики Коми
здравоохранения _______________________________________
Пациент ______________________________________________________________,
г.р. (ФИО) ____________________________________________________________
страдает: _____________________________________________________________
(диагноз заболевания с указанием кода заболевания по МКБ-10)
Вид медицинской помощи (указать вид).
Вид медицинской помощи оказывается/не оказывается в учреждениях
здравоохранения Республики Коми (ненужное вычеркнуть). Пациент нуждается/не
нуждается в направлении на лечение (ненужное вычеркнуть) в соответствии с
пунктом ________ приказа __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать одно или несколько учреждений по профилю)
"__" ____________ Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Республики Коми
_______________________________________
(ФИО)