Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с
рождением ________________________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________.
дата рождения ребенка)
Сертификат на региональный семейный капитал ранее
__________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Дополнительные данные заявителя:
Фамилия, которая была при рождении ___________________________________.
Статус _______________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Принадлежность к гражданству __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо
без гражданства - указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________.
Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________
__________________________________________________________________________;