Являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал
__________________________________________________________________________,
(серия, N сертификата, кем и когда выдан)
предоставляю ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество отца ребенка)
паспорт серия: ___________ N _________ выдан ______________________________
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
право расходования единовременной выплаты за счет средств регионального
семейного капитала в 20_ году по направлениям, указанным в части 7 статьи 5
Представлены следующие документы
N п/п | Наименование документа | Оригинал/копия |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Место получения результата предоставления услуги | |
Способ получения результата (нужное подчеркнуть) | Лично |
Почтовым отправлением |
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)