(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял ____________________________ ____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)