ШАБЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
1. Статус _____________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата __________________________________________
5. Сертификат выдан ___________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)