(в ред. Приказов Минсоцзащиты Республики Бурятия от 20.03.2014 N 976, от 01.09.2016 N 526)
Форма заявления о выдаче
удостоверения
Руководителю ______________________
исполнитель государственной функции
___________________________________
Ф.И.О. руководителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: ____________, N тел. ________,
прошу присвоить звание _______________ и выдать удостоверение ____________.
Документы для выдачи удостоверения:
N п/п | Наименование документов | Представлены документы (количество) | Не представлены документы (количество) |
1. | Паспорт | ||
2. | Пенсионное удостоверение | ||
3. | Документы, подтверждающие основания для присвоения звания и выдачи удостоверения: - Ордена N _____ дата _______ Указа __________; - Медали N _____ дата _______ Указа __________; - Почетное звание СССР, РФ, РСФСР N _____ дата _______; - ведомственные знаки в труде N _____ дата _______ постановления ведомства СССР, РСФСР и др.; - другие документы, подтверждающие право на удостоверение | ||
4. | Фотография формата 3 x 4 | ||
5. | Др. документы: |
Стаж работы (при необходимости) ______________________________________.
Я предупрежден(а), что несу ответственность за недостоверность
сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
Я согласен(а) на обработку моих персональных данных для назначения
социальных выплат, социальной помощи и других мер социальной поддержки.
Обязуюсь предоставить недостающие документы в срок до ________________.
Дата заполнения _____________________ Подпись заявителя ___________________
Памятку получил(а) __________________