1. Автобиографические данные
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Пол ___________________________________________________________________
Паспортные данные _____________________________________________________
Образование ___________________________________________________________
Профессия (основная) __________________________________________________
(работник отрасли образования, здравоохранения,
социальной защиты, культуры, сельского хозяйства,
промышленности, правоохранительных органов,
финансовых органов, санитарно-эпидемиологического
надзора, работник строительного и жилищно-
коммунального хозяйства, дорожного и
транспортного хозяйств, государственный служащий,
работник территориальных органов государственного
управления, творческий работник, домохозяйка, иное)
Дата ухода на пенсию __________________________________________________
Предприятие, с которого ушел на пенсию, _______________________________
Общий трудовой стаж ___________________________________________________
Место прописки ________________________________________________________
Место проживания ______________________________________________________
N телефона (дом.) _____________________________________________________
Социальный статус пенсионер
гражданина инвалид
(нужное подчеркнуть): лицо БОМЖ
освободившийся из мест лишения свободы
беженец
вынужденный переселенец