Информационное сообщение
о выявлении беременной женщины группы риска социально
опасного положения
(заполняется акушером-гинекологом,
социальным работником женской консультации,
направляется в ТУ МСР)
ФИО женщины _______________________________________________________________
Дата рождения женщины _____________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Место работы/учебы ________________________________________________________
Дата постановки на учет (обращения) в женскую консультацию ________________
Планируемая дата родов ____________________________________________________
Сведения о семье беременной женщины:
ФИО мужа/сожителя (подчеркнуть статус)
___________________________________________________________________________
ФИО матери, отца (если несовершеннолетняя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Несовершеннолетние дети (ФИО, дата рождения)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Значимые в семье люди (ФИО, кем приходится) <1> ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлежит постановке на учет группы риска беременных женщин по следующим
критериям <1> (отметить галочкой соответствующий пункт):
┌═‰
│ │ 1. Отсутствие жилья у беременной женщины; документов, подтверждающих
├═┤ регистрацию на территории РФ