Директору государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N __________"
____________________________________
от _________________________________
____________________________________
Паспорт серия __________ N _________
____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес ______________________________
____________________________________
Адрес электронной почты ____________
____________________________________
Телефон
____________________________________
Заявление (примерная форма)
В соответствии со статьей 159 Жилищного кодекса Российской Федерации
прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | N и дата документа, подтверждающего право на льготы | Тип дохода | Сумма дохода за 6 месяцев | Среднемесячный доход | СНИЛС |
итого | ||||||||
Других доходов не имею.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
документов.
____________________________________
(подпись заявителя, представителя)
С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).
Обязуюсь в случае изменения обстоятельств, влекущих изменение размера