(в ред. Постановления правительства Тульской области от 25.10.2019 N 507)
Согласие
на обработку персональных данных (является приложением
к заявлению о предоставлении члену семьи народного
дружинника, лицу, находящемуся на его иждивении,
единовременного денежного пособия в связи с гибелью
(смертью) народного дружинника, наступившей вследствие
выполнения обязанностей в период участия в мероприятиях
по охране общественного порядка на территории
Тульской области)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт ________________, выдан ______________, ___________________________
(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ (заполняется, если согласие дается представителем субъекта │
│ персональных данных) │
│ Представитель субъекта персональных данных: │
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) │
│_________________________________________________________________________│
│ (адрес представителя субъекта персональных данных) │
│_________________________________________________________________________│