В администрацию
____________________________
района города Барнаула
от _________________________
____________________________
____________________________
____________________________
(сведения о заявителе) <*>
заявление о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала
Прошу выдать постановление об утверждении акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного
(нужное подчеркнуть)
строительства, акт освидетельствования проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного
(нужное подчеркнуть)
строительства, расположенного по адресу: __________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)
______________
<*> Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу | |
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ | |
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (___________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ) | |
в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления; | |
в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты |
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п | Наименование и другие реквизиты документа | Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа |
1. | - в ____ экз., на ___ л. | |
2. | - в ____ экз., на ___ л. | |
3. | - в ____ экз., на ___ л. |
Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)
Заявитель - гражданин | свое согласие | |
Заявитель - представитель | свое согласие, а также согласие представляемого мною лица |
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" органом,
предоставляющим муниципальную услугу, в целях ее предоставления.
Персональные данные передаются с согласием их обработки с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
если обработка персональных данных без использования таких средств
соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными
данными.
Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное
время.
Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления
муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по
вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями
Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
"___"___________ 20 ___ г. __________________ _____________________________
дата подачи подпись заявителя Ф.И.О. (последнее -
(направления) при наличии)
заявления у заявителя