(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 10.03.2022 N 186-п)
ФОРМА
Министерство здравоохранения Пермского края от ___________________________ (ФИО заявителя) _____________________________ (адрес) _____________________________ (телефон) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
В соответствии с Законом Пермской области от 03 марта 1995 г. N 186-28 "О предупреждении распространения туберкулеза в Пермском крае" прошу выплатить мне единовременное пособие как медицинскому/фармацевтическому работнику, непосредственно участвующему в оказании противотуберкулезной помощи. Единовременное пособие прошу перечислить на лицевой счет N ___________, открытый в _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование банка) К заявлению прилагаются: копия документа, удостоверяющего личность работника; копия трудовой книжки/сведения о трудовой деятельности; платежные реквизиты для перечисления единовременного пособия. | |
"___" ____________ 20__ г. | ______________________________ (подпись заявителя) |