Форма протокола решения Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по оплате специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению Чувашской Республики в специализированных медицинских учреждениях за пределами Чувашской Республики, а также в федеральных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Чувашской Республики, за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики
Дата проведения заседания Комиссии_____________ N ______________
Решение Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики по оплате специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи населению Чувашской Республики в
специализированных медицинских учреждениях за пределами Чувашской
Республики, а также в федеральных учреждениях здравоохранения,
расположенных на территории Чувашской Республики, за счет средств
республиканского бюджета Чувашской Республики от "__" __________ 20___ года
N ____ в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные больного (Ф.И.О., дата рождения, адрес места
жительства или пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной диагноз больного:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение Комиссии: Оплатить/отказать в оплате за лечение за счет
средств республиканского бюджета Чувашской Республики (нужное подчеркнуть)
Код диагноза по МКБ-10 ______________________________________________________
Наименование медицинского учреждения________________________________________
__________________________________________________________________________