Руководителю
Госжилинспекции Чувашии
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
Уведомление об отказе в получении награды, почетного или специального звания (за исключением научных) иностранного государства, международной организации, политической партии, другого общественного объединения, в том числе религиозного, или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _____________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия)
__________________________________________________________________________.
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"___" _____________ 20__ г. ______________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)