Директору государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N ___"
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ______
________________________________________
(вид документа, серия и номер документа,
________________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес по месту жительства ______________
________________________________________
________________________________________
Адрес электронной почты ________________
________________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату при
рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей на
_______________________ __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата его (их) рождения)
Ежемесячная денежная выплата при рождении (усыновлении) третьего
ребенка или последующих детей ранее _____________________________________.
(предоставлялась, не предоставлялась)
Моя семья состоит из ____ человек:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) | СНИЛС |
Доходы моей семьи за период с ______________________ по __________________________.
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.) |
1. | Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности | |
2. | Денежное довольствие военнослужащих | |
3. | Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии) | |
4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | |
5. | Полученные алименты | |
6. | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража) | |
7. | Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям) | |
Итого: |
Других доходов не имею.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме _____________ руб. _____ коп., удерживаемые по исполнительному
листу N _________ в пользу лица _________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес получателя алиментов)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячной
денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего ребенка или
последующих детей, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.