ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (ДО 12 НЕДЕЛЬ), ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ (УСЫНОВЛЕНИИ) ОДНОВРЕМЕННО ДВУХ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ, ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ РОЖДЕНИИ ТРЕТЬЕГО ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА, ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ РОЖДЕНИИ (УСЫНОВЛЕНИИ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственных услуг
по назначению и выплате ежемесячного
пособия женщинам, вставшим на учет в
медицинских организациях Курганской
области в ранние сроки беременности
(до 12 недель), единовременного
пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей,
единовременной выплаты при рождении
третьего или последующего ребенка,
ежемесячной денежной выплаты при
рождении (усыновлении) третьего
ребенка или последующих детей

     Директору государственного казенного

     учреждения "Управление социальной

     защиты населения N ___"

     ________________________________________

     от _____________________________________

     ________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ______

     ________________________________________
     (вид документа, серия и номер документа,

     ________________________________________
     кем выдан документ, дата его выдачи)

     Адрес по месту жительства ______________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Адрес электронной почты ________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Телефон ________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N 232

     "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области" прошу

предоставить   мне   единовременную  выплату  при  рождении  третьего  или

последующего ребенка.

Ранее  единовременная  выплата  при рождении третьего или последующего

ребенка __________________________________________________________________

(предоставлялась, не предоставлялась)

Единовременную  выплату при рождении третьего или последующего ребенка

прошу  выплатить  мне  через отделение связи N ____ (кредитную организацию

на лицевой счет N _______________________________________).

К настоящему заявлению прилагаю:

1) копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

2)  документ,  подтверждающий совместное проживание детей с матерью, -

___ шт.

Уведомление    о    предоставлении    единовременной    выплаты    при

рождении    третьего    или   последующего    ребенка   прошу    направить

______________________________________.

(по почте, по электронной почте)

Сведения о представителе: ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование,

__________________________________________________________________________

номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

организации, выдавшей документ)

В  связи  с  моим  обращением  в  государственное  казенное учреждение

"Управление   социальной   защиты   населения  N  ___"  для предоставления

единовременной  выплаты при рождении третьего или последующего ребенка даю

согласие  на обработку моих персональных данных в государственном казенном