ШАБЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЮ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ - ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ЗАКЛЮЧИВШИХ ТРУДОВОЙ ДОГОВОР С РАБОТНИКОМ
______________________________
(Число, месяц (прописью), год)
В _____________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица
Сведения о заявителе <*>
1. ___________________________ _______________ ________________________
(Фамилия) (Имя) (Отчество)
2. Адрес
┌═════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ │ │
└═════════════════════┴═══════════════════════════════…
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
┌═════════════════════┬════════════════════┬═══════┬════════┬═════════‰
│ │ │ │ │ │
└═════════════════════┴════════════════════┴═══════┴════════┴═════════…
(Город, область, иной (Улица/переулок/ (Дом) (Корпус) (Квартира)
населенный пункт) проспект)
Телефон (с указанием кода) ____________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ________________________________________________
серия _________________________________ номер _____________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________