ШАБЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЮ С УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ - ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ОБЯЗАННЫХ УПЛАЧИВАТЬ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В СВЯЗИ С ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ ДОГОВОРОВ
______________________________
(Число, месяц (прописью), год)
В _____________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя - физического лица
Сведения о заявителе <1>
1. ___________________________ _______________ ________________________
(Фамилия) (Имя) (Отчество)
2. Адрес
┌═════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ │ │
└═════════════════════┴═══════════════════════════════…
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
┌═════════════════════┬════════════════════┬═══════┬════════┬═════════‰
│ │ │ │ │ │
└═════════════════════┴════════════════════┴═══════┴════════┴═════════…
(Город, область, иной (Улица/переулок/ (Дом) (Корпус) (Квартира)
населенный пункт) проспект)
Телефон (с указанием кода) ____________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа ________________________________________________
серия __________________________ номер ____________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________