"___" __________ 20__ г. ________________________
(место составления)
В соответствии с плановым (рейдовым) заданием:
___________________________________________________________________________
(дата, номер, наименование задания)
Дата и время проведения проверки: "___" ___________ 20__ г. с ____ час.
____ мин. до ____ час. _____ мин. Продолжительность _______________________
Проведено обследование: _______________________________________________
(место проведения планового рейдового осмотра, обследования:
район, территория, объект)
Лица, проводившие осмотр территории: __________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
При проведении осмотра территории присутствовали: _____________________
___________________________________________________________________________
В ходе осмотра, обследования территории установлено: __________________
___________________________________________________________________________
(краткая характеристика осматриваемой территории; сведения о
результатах осмотра территории, в том числе о выявленных нарушениях
обязательных требований, об их характеристике; сведения о лицах,
допустивших нарушения, в случае, если удается установить такое лицо;
информация о мероприятиях, проводимых в ходе осмотра территории:
фотографирование, отбор проб и др. указывать марку и ключевые параметры
фотоаппарата и других технических средств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы: ________________________________________________
(фотоматериалы, протоколы отбора проб и т.д.)
Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование: ________________________