В период ______________________________ по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа _______________ от "___" "_____________" 20__ года N ___
была проведена ____________________________________________________________
(плановая или внеплановая, документарная или выездная)
проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя) адрес, тел.,
факс, e-mail,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды,
___________________________________________________________________________
наименование объекта проверки)
Дата и время проведения проверки:
"___" ____________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _______
"___" ____________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _______
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)