Наименование Заявителя ____________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего личность)
Место регистрации (нахождения) юридического лица: _________________________
Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции): ___________________
Фактический адрес осуществления деятельности: _____________________________
Телефон:/факс: _____________/___________ _________________
(мобильный)
Контактное лицо: _______________________ _________________ ___________
(Ф.И.О. полностью) (телефон рабочий) (телефон
мобильный)
Адрес электронной почты: __________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке на учет в налоговом органе)
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(консервация или ликвидация объекта, оказывающего негативное
воздействие на окружающую среду)
направляем в Ваш адрес на рассмотрение для выдачи свидетельства о снятии с
государственного учета объекта, оказывающего негативное воздействие на
окружающую среду
__________________________________________________________________________,
(наименование хозяйствующего субъекта)
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________