Главе муниципального образования
_________________________________________
(наименование городского округа,
городского или сельского поселения)
_________________________________________
(Ф.И.О. главы муниципального образования)
от гражданина(ки) _______________________
(фамилия)
_________________________________________
(имя)
_________________________________________
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу:
_________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
_________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) в _______________________
(полное наименование организации)
_________________________________________
в должности _____________________________
номера телефонов: домашнего ____________,
мобильного __________, рабочего _________
Заявление об изменении учетных данных гражданина
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
прошу внести следующие изменения в учетные данные меня/моей семьи из
человек, в том числе:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи | Дата рождения (число, месяц, год) | Родственные отношения членов семьи по отношению заявителю | Примечание |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. |
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных и краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации за подделку документов.
Приложение: ___________ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на ______ листах.
Подписи
заявителя и всех дееспособных
членов его семьи
Место для оттиска штампа ______________________________
о дате и времени принятия (Ф.И.О.)
заявления со всеми ______________________________