В министерство социальной защиты
Сахалинской области
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_____________________, __________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
гражданина)
_________________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_________________________________________,
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_________________________________________,
на территории Российской Федерации)
_________________________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1> ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование
государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы гражданина,
__________________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия