Министерство социальной защиты Сахалинской области (наименование органа, уполномоченного на выдачу сертификата на реабилитацию лиц, зависимых от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя))
Сертификат
на реабилитацию лиц,
зависимых от употребления психоактивных веществ
(наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя)
______________________ N _____________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Пол: ________________________ 3. Дата рождения _________________________
4. Адрес места жительства: ________________________________________________
почтовый индекс _______________ город (район) _________________________
село _______________________ улица _____________________ дом N ________
корпус ________________ квартира ______________ телефон _______________
5. Адрес места работы: ____________________________________________________
почтовый индекс _______________ город (район) _________________________
улица _________________________ дом N _________ телефон _______________
6. Паспорт (свидетельство о рождении):
серия ___________ N ___________ выдан _________________________________
дата выдачи ___________________________________________________________
7. Контактный e-mail (при наличии): _______________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
│ │ впервые │ │ повторно │ │ на срок до: __________________________
└═… └═… └═…
9. Форма социального обслуживания _________________________________________
10. Виды социальных услуг и индивидуальная программа их предоставления:
I. Социально-бытовые
N пп. | Наименование | Объем предоставления <1> (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок <2> предоставления услуги | Отметка о выполнении |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
... |