"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на
осуществление розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица)
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу продлить срок действия лицензии _____________________________________
(номер лицензии)
от ___________________ 20 на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) согласно приложению
к заявлению <*>.
Срок, на который испрашивается продление срока действия лицензии
_______________.
Необходимость направления решения о продлении срока действия лицензии или
об отказе в продлении срока действия лицензии в форме электронного
документа: да/нет (нужное подчеркнуть).
Руководитель
(уполномоченный представитель)
___________________________ _______________________ _____________________