Об утверждении Порядка осуществления единовременных выплат гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Курской области, в виде единовременных пособий гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью, и членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (с изменениями на 19 июня 2024 года)

                          Руководителю уполномоченного органа

                          _________________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                          _________________________________________________

                                         (инициалы и фамилия)

                          от ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                          ________________________________________________,

                          зарегистрированного по месту жительства по адресу

                          _________________________________________________

                          ________________________________________________,

                          фактически проживающего по адресу

                          _________________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность _______________

                          _________________________________________________

                                   (вид документа, реквизиты)

                          Телефон _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    выплатить    мне    единовременное    пособие   за   погибшего

(умершего) ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

в результате чрезвычайной ситуации, произошедшей на территории ____________

__________________________________________________________________________.

                           (указать территорию)

Единовременное пособие прошу перечислить в ________________________________

N _________________________________________________________________________

                     (реквизиты кредитной организации)

на мой счет N _____________________________________________________________