Об утверждении Порядка осуществления единовременных выплат гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Курской области, в виде единовременных пособий гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью, и членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (с изменениями на 19 июня 2024 года)

                          Руководителю уполномоченного органа

                         __________________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                         __________________________________________________

                                        (инициалы и фамилия)

                         от ______________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                         __________________________________________________

                          зарегистрированного по месту жительства по адресу

                         __________________________________________________

                         _________________________________________________,

                         фактически проживающего по адресу

                         __________________________________________________

                         Документ, удостоверяющий личность ________________

                         __________________________________________________

                                      (вид документа, реквизиты)

                         Телефон __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплатить мне единовременное пособие за вред здоровью

__________________________________________________________________________,

                 (указать степень тяжести вреда здоровью)

полученный    в   результате   чрезвычайной   ситуации,   произошедшей   на

территории _______________________________________________________________.

                               (указать территорию)

Единовременное пособие прошу перечислить в ________________________________

N _________________________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации)

на мой счет N _____________________________________________________________