Реквизиты заявителя | Департамент дорожной деятельности Воронежской области | ||||||||
(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, | ул. Никитинская, 50, г. Воронеж, 394018 тел. (473) 212-72-22 факс (473) 212-72-36 avtodor@govvrn.ru | ||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных | |||||||||
предпринимателей) | |||||||||
Исх. от __________ N __________ Поступило в департамент дорожной деятельности Воронежской области дата __________ N __________ | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства | |||||||||
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства | |||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства | |||||||||
Маршрут движения | |||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||||
На срок | с | по | |||||||
На количество поездок | |||||||||
Характеристика груза (при наличии груза): | Делимый | да | нет | ||||||
Наименование <1> | Габариты (м) | Масса (т) | |||||||
Длина свеса (м) (при наличии) | |||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||
Расстояния между осями (м) | |||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||
-------------------------------- <1> Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления). | |||||||||