(форма утверждена
Приказом Минтранса России
от 05.06.2019 N 167)
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства | |||||||||||
(лицевая сторона) | |||||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||||||
Год | |||||||||||
Разрешено выполнить | поездок в период с | по | |||||||||
По маршруту | |||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||||
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса) | |||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||
Расстояния между осями (м) | |||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||
"__" __________ 20__ г. | М.П. (при наличии) | ||||||||||
(оборотная сторона) | |||||||||||
Вид сопровождения | |||||||||||
Особые условия движения <2> | |||||||||||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью) | |||||||||||
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен | |||||||||||
Водитель(и) транспортного средства | |||||||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) | |||||||||||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | |||||||||||
Подпись владельца транспортного средства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
"__" __________ 20__ г. | М.П. (при наличии) | ||||||||||
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица) | |||||||||||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица) | |||||||||||
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно) | |||||||||||
Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля) | |||||||||||
-------------------------------- <2> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией. | |||||||||||