Директору казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" _____________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) _____________________________________ (Ф.И.О. директора) | ||||||||||||
Заявление о назначении пособия на ребенка | ||||||||||||
от | N | |||||||||||
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||
Дата рождения ____________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________________ тел.: _____________________________________________________________________ адрес электронной почты: ___________________________________________________ | ||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||||||||||
Серия и номер документа | ||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||
Регистрация по месту жительства (месту пребывания) заявителя на территории Воронежской области: __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Данные законного представителя или уполномоченного представителя | Ф.И.О. ___________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________________________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______________________________________________ ________________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя: ________________________________________________________ ________________________________________________________ | |||||||||||
Кем является заявитель (нужное подчеркнуть): Родитель (усыновитель) Опекун (попечитель) | ||||||||||||
Укажите категорию семьи (нужное подчеркнуть): Полная семья Одинокая мать Один из родителей или оба родителя уклоняются от уплаты алиментов Иная | ||||||||||||
Дополнительные сведения о заявителе (нужное подчеркнуть) Отметьте одно или несколько из следующих утверждений, если они являются верными в расчетном периоде | ||||||||||||
Проходил(а) военную службу или проходит ее сейчас Сведения о прохождении военной службы указываются в том числе при исполнении обязанностей в момент подачи заявления, включая период не более 3 месяцев со дня демобилизации | ||||||||||||
Обучался(лась) по очной форме обучения и не получал(а) стипендию При получении образования до достижения 23-летнего возраста | ||||||||||||
Ухаживал(а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами Уход за нетрудоспособными лицами подтверждается получением ежемесячной выплаты, установленной Правительством РФ | ||||||||||||
Был(а) лишен(а) свободы или отбывает наказание Включая период не более 3 месяцев со дня освобождения | ||||||||||||
Находится на полном государственном обеспечении | ||||||||||||
Находится на принудительном лечении | ||||||||||||
У заявителя есть доходы? (нужное подчеркнуть) (Сообщать об основных доходах (заработной плате, доходов от предпринимательской деятельности, пенсии, пособий, денежном довольствии военнослужащих) не нужно - сведения будут запрошены КУВО "УСЗН" района самостоятельно. Укажите наличие иных доходов заявителя, например, стипендия, алименты, доходы волонтеров, доноров и др.) | ||||||||||||
Иные доходы не имеются Иные доходы имеются: | ||||||||||||
Вид дохода: | ||||||||||||
Сумма дохода: | ||||||||||||
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур? (нужное подчеркнуть) Укажите в случае, если в расчетном периоде заявитель являлся сотрудником Минобороны России (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации) Являлся Не являлся | ||||||||||||
1. Сведения о ребенке (детях): | ||||||||||||
Фамилия | Дата рождения | |||||||||||
Имя | Пол | |||||||||||
Отчество | Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||
Рождение зарегистрировано | ||||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка (заполняется в случае рождения ребенка на территории Российской Федерации) | ||||||||||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | |||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||
Ребенок, на которого будет оформлена выплата | ||||||||||||
Имеются ли у вашего ребенка доходы, учитываемые при расчете величины среднедушевого дохода семьи? (нужное подчеркнуть) Иные доходы не имеются Иные доходы имеются | ||||||||||||
Дополнительные сведения о родителях ребенка (Укажите жизненную ситуацию в отношении каждого несовершеннолетнего ребенка, входящего в состав семьи. Например: В семье двое несовершеннолетних детей, рожденных от одних родителей, состоящих в браке. Выбираем жизненную ситуацию на каждого из двоих детей - В браке) | ||||||||||||
В браке | ||||||||||||
Сведения о супруге: | ||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество | ||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||
Код подразделения | Дата выдачи | |||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||
Регистрация брака осуществлена | ||||||||||||
Реквизиты актовой записи о заключении брака (заполняется при регистрации брака на территории Российской Федерации) | ||||||||||||
Номер актовой записи о заключении брака | Дата | |||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||
У супруга(и) заявителя есть доходы? (нужное подчеркнуть) (Сообщать об основных доходах (заработной плате, доходов от предпринимательской деятельности, пенсии, пособий, денежном довольствии военнослужащих) не нужно - сведения будут запрошены КУВО "УСЗН" района самостоятельно. Укажите наличие иных доходов заявителя, например, стипендия, алименты, доходы волонтеров, доноров и др.) Иные доходы не имеются Иные доходы имеются | ||||||||||||
Супруг(а) являлся(лась) сотрудником силовых или военных структур? (нужное подчеркнуть) Являлся(лась) Не являлся(лась) | ||||||||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________ | ||||||||||||
Пособие прошу направить Через отделение банка: | ||||||||||||
Реквизиты | ||||||||||||
БИК или наименование банка: | ||||||||||||
Корреспондентский счет: Номер счета заявителя: | ||||||||||||
Через почтовое отделение: | ||||||||||||
Реквизиты | ||||||||||||
Адрес получателя: | ||||||||||||
Номер почтового отделения: | ||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | |||||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
3. | ||||||||||||
4. | ||||||||||||
5. | ||||||||||||
6. | ||||||||||||
7. | ||||||||||||
8. | ||||||||||||
и т.д. | ||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Обязуюсь сообщить в КУВО "УСЗН района" о наступлении обстоятельств, влияющих на изменение размера пособия на ребенка или прекращение его выплаты в течение 14 рабочих дней со дня наступления этих обстоятельств, за исключением обстоятельств, предусмотренных абзацами восьмым, девятым пункта 3.4 Порядка назначения и выплаты пособия на ребенка в Воронежской области, утвержденного приказом департамента социальной защиты Воронежской области от 26.09.2016 N 17/н. | ||||||||||||
Дата ______________ | Подпись заявителя __________________ | |||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | |||||||||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "____" ______________ 20___ года. Регистрационный номер заявления N ______________. | ||||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | ||||||||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах | ||||||||||||
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН ______________________________________" (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) | ||||||||||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | ||||||||||