(Форма 2)
Губернатору Ленинградской области | ||||||||
от | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||
родившегося (родившейся) | , | |||||||
(число, месяц, год) | ||||||||
, | ||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||
работавшего (работавшей) | ||||||||
. | ||||||||
(указать последнюю должность государственной (гражданской) службы, дату увольнения) | ||||||||
Домашний адрес: | ||||||||
(индекс, адрес) | ||||||||
Телефон | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с законодательством | ||||||||
Ленинградской области исходя из моего среднемесячного заработка на | ||||||||
. | ||||||||
(дата увольнения или достижения возраста, дающего право на страховую пенсию) | ||||||||
Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в | ||||||||
. | ||||||||
(наименование органа, осуществляющего выплату пенсии) | ||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | . | |||||||
Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения (кроме установленного в соответствии с законодательством Ленинградской области) не получаю.
О замещении государственной или муниципальной должности, должности государственной гражданской службы или должности муниципальной службы вновь, переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других источников, окончании срока, на который была назначена страховая пенсия, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.
В случае переплаты назначенной мне пенсии за выслугу лет обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области.
Даю согласие на обработку Администрацией Губернатора и Правительства Ленинградской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною в целях назначения мне пенсии за выслугу лет в соответствии с действующим законодательством Ленинградской области.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, и действует со дня подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в настоящем согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой/нотариально, и (или) сведения о трудовой деятельности на бумажном носителе, заверенные надлежащим образом (ненужное зачеркнуть);
2) копию пенсионного удостоверения (или документа, его заменяющего) органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, с указанием вида пенсии и даты ее назначения;
3) копию военного билета или справки военных комиссариатов, воинских подразделений, архивных учреждений либо послужные списки, заверенные кадровой службой/нотариально (ненужное зачеркнуть);
4) копию справки (справки-аттестата) (представляется лицами, которые имеют право на пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей");
5) иные документы соответствующих государственных органов, установленные законодательством Российской Федерации, подтверждающие стаж государственной (гражданской) службы.