Анкетные данные автора
(руководителя авторского коллектива) - победителя конкурса для перечисления денежной премии
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||
Контактный телефон | |||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | . | ||||||||||||||||
Серия, номер документа | дата выдачи | , | |||||||||||||||
кем выдан | . | ||||||||||||||||
Место проживания (регистрации) с указанием почтового индекса | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Индивидуальный номер и район налогоплательщика | . | ||||||||||||||||
Номер пенсионного страхового свидетельства | . | ||||||||||||||||
Полное наименование банка получателя | . | ||||||||||||||||
ИНН банка | , КПП банка | . | |||||||||||||||
Счет получателя | . | ||||||||||||||||
Номер карты или копия первой страницы сберкнижки | . | ||||||||||||||||
БИК банка получателя | . | ||||||||||||||||
Кор. Счет банка получателя | . | ||||||||||||||||
Даю согласие на обработку своих персональных данных.
Фамилия, имя, отчество | |||||
(подпись) | |||||
(дата) | |||||