О внесении изменений в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 22 декабря 2014 года N 37 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по признанию гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании (за исключением признания гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме с постоянным проживанием) и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг" (с изменениями) (утратил силу с 05.02.2019 на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 04.02.2019 N 6)
Приложение 9
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании,
(за исключением признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
в стационарной форме с постоянным
проживанием) и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
форма
(наименование органа (поставщика социальных услуг), | ||||||
в который предоставляется заявление) | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||||
, | , | |||||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) | |||||
, | ||||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | ||||||
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) | ||||||
, | ||||||
на территории Российской Федерации) | ||||||
, | ||||||
(контактный телефон, e-mail (при наличии)) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина | ||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
представителя, реквизиты документа, подтверждающего | ||||||
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||||
Заявление о внесении изменений/дополнений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг | |||||||||||||
Прошу внести изменение/дополнение в индивидуальную программу предоставления | |||||||||||||
социальных услуг от | N | в связи с | |||||||||||
. | |||||||||||||
указываются обстоятельства, в связи с которыми изменились персональные данные гражданина (в т.ч. изменение фамилии, имени, отчества, адреса в пределах населенного пункта, и т.п.) | |||||||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | |||||||||||||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" | |||||||||||||
получателей социальных услуг: | . | ||||||||||||
(согласен/не согласен) | |||||||||||||
( | ) | " | " | г. | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | дата заполнения заявления | |||||||||||
К заявлению прилагаю:
Наименование документа | Количество документов |
Обязуюсь в письменной форме уведомить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги (перемена места жительства, | |||||||||||
и др.) | . | ||||||||||
(подпись) | |||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: | |||||||||||
Сведения об уполномоченном лице: | |||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | дата рождения | ||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||
Тип документа | Серия | Номер | ||
Дата выдачи | Кем выдан |
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: |
Тип документа | Серия | Номер | ||
Дата выдачи | Кем выдан |
Дата | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись доверенного лица*) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сотрудником | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа социальной защиты населения или МФЦ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве | шт. приняты от (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
- заявителя (представителя заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года и зарегистрированы в журнале регистрации под N | . | |||||||||||||||||||||||||||||
Специалист ОСЗН | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление гр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
и поименованные в заявлении документы в количестве | штук принял и | ||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировал | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
Специалист ОСЗН | телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||||||||||||||||||