О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 21 января 2015 года N 29-ПП

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:

предоставить

переоформить в связи с

(указывается основание для переоформления лицензии)

Реквизиты действующей лицензии:

(указываются при переоформлении лицензии)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование соискателя лицензии (лицензиата):

Организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата):

Место нахождения соискателя лицензии (лицензиата):

(адрес места нахождения юридического лица либо адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность

(Указывается для индивидуального предпринимателя: серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ, адрес места регистрации, дата и место рождения)

Основной государственный регистрационный номер:

юридического лица (ОГРН)

;

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию:

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе:

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)

Квалификационный аттестат соискателя лицензии/лицензиата (нужное подчеркнуть)

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии, лицензиатом за предоставление (переоформление) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (лицензиата):

Адрес электронной почты соискателя лицензии (лицензиата):

Прошу направлять уведомления о ходе предоставления государственной услуги на адрес электронной

почты, указанный выше:

(да/нет)

Прошу направлять решение об отказе в предоставлении государственной услуги, копию лицензии,

(нужное подчеркнуть)

копию распоряжения Мосжилинспекции о прекращении действия лицензии, выписку из реестра

(нужное подчеркнуть)

лицензий почтовым отправлением по адресу:

Я,

,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии, лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения "____"________________ 20__ г.

(указывается: наименование должности руководителя юридического лица; индивидуальный предприниматель)

(подпись, печать)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)