Примерный акт первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи | |||||||||||||||||
Дата обследования | " | " | 20 | г. | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование | |||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего и его семьи: | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||||
свидетельство о рождении детей | N | ||||||||||||||||
(паспорт/актовая запись): серия | N | ||||||||||||||||
(когда и кем выдано) | |||||||||||||||||
место жительства | |||||||||||||||||
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) | |||||||||||||||||
место пребывания | |||||||||||||||||
(адрес места фактического проживания и проведения обследования) | |||||||||||||||||
1. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка | |||||||||||||||||
1.1. Мать | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||||||
паспорт: серия | N | выдан: | |||||||||||||||
место жительства | |||||||||||||||||
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) | |||||||||||||||||
место пребывания | |||||||||||||||||
(адрес места фактического проживания и проведения обследования) | |||||||||||||||||
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) | |||||||||||||||||
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) | |||||||||||||||||
1.2. Отец | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||||||
паспорт: серия | N | выдан: | |||||||||||||||
место жительства | |||||||||||||||||
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) | |||||||||||||||||
место пребывания | |||||||||||||||||
(адрес места фактического проживания и проведения обследования) | |||||||||||||||||
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) | |||||||||||||||||
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) | |||||||||||||||||
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно. | |||||||||||||||||
2. Сведения о ребенке | |||||||||||||||||
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) | |||||||||||||||||
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) | |||||||||||||||||
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) | |||||||||||||||||
(Характеристика от субъекта профилактики, который посещает ребенка) | |||||||||||||||||
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) (подтверждается сведениями из иных субъектов профилактики) | |||||||||||||||||
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) | |||||||||||||||||
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка | |||||||||||||||||
3. Семейное окружение | |||||||||||||||||
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком) | |||||||||||||||||
Ф.И.О., год рождения | Степень родства с ребенком | Проживает постоянно/временно/не проживает | Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка |
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка (в т.ч. опекуны, попечители) |
Ф.И.О., год рождения | Степень родства с ребенком | Место жительства | Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка |
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) | ||||
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) | ||||
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) | ||||
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия | ||||
4.1. Жилая площадь, на которой проживает | , | |||
(фамилия, инициалы ребенка) | ||||
составляет ___ кв.м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв.м, ___ кв.м, ___ кв.м на ___ этаже в ___ этажном доме. | ||||
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является: | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) | ||||
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) | ||||
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) | ||||
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) | ||||
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) | ||||
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) | ||||
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка | ||||
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) | ||||
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи | ||||
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. | ||||
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: | ||||
(имеются/отсутствуют) | ||||
7.1. | ||||
7.2. | ||||
7.3. | ||||
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком: | ||||
(имеются/отсутствуют) | ||||
8.1. | ||||
8.2. | ||||
8.3. | ||||
и т.д. | ||||
9. Дополнительные данные обследования | ||||
10. Выводы | ||||
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка | ||||
(фамилия, инициалы ребенка) | ||||
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи) | ||||
10.2. Родительское попечение над ребенком (фамилия, инициалы ребенка) | ||||
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)) | ||||
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) | ||||
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) | ||||
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и т.д.) | ||||
Подписи лиц, проводивших обследование | ||||
(подпись) | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
(подпись) | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
(подпись) | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
(подпись) | ||||
(Ф.И.О.) | ||||