Лист осмотра фельдшера патронажной службы
ФИО пациента | "____"______________ 20___ г. | |||||||||||||||||||||||
Жалобы при осмотре | ||||||||||||||||||||||||
Анамнез | ||||||||||||||||||||||||
Динамика состояния | ||||||||||||||||||||||||
Социальное обслуживание: да/нет | ||||||||||||||||||||||||
Контакт с инфекционными больными в течение последних 3 мес.: да/нет | ||||||||||||||||||||||||
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР | ||||||||||||||||||||||||
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома. Поведение: нормальное, агрессивен, возбужден, вял, заторможен. Ориентация: ориентирован (частично)/дезориентирован. | ||||||||||||||||||||||||
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. | ||||||||||||||||||||||||
Прием пищи: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи. | ||||||||||||||||||||||||
Одевание: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи. | ||||||||||||||||||||||||
Передвижение: самостоятельно, при помощи инвалидной коляски, костылей, ходунков, не способен к передвижению. | ||||||||||||||||||||||||
Прием препаратов: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи. | ||||||||||||||||||||||||
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. | ||||||||||||||||||||||||
Температура тела: ______________С | ||||||||||||||||||||||||
Видимые слизистые: розовые, бледно-розовые, цианотичные, бледные, желтушные. | ||||||||||||||||||||||||
Зев: чистый/гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, (не) увеличены. | ||||||||||||||||||||||||
Налет: нет/есть __________. | ||||||||||||||||||||||||
Регионарные лимфатические узлы: (не) увеличены | ||||||||||||||||||||||||
Кожные покровы: чистые, влажные, сухие, обычной окраски, бледные, гиперемированные | . | |||||||||||||||||||||||
Сыпь: нет/есть | . | |||||||||||||||||||||||
Дефекты кожи (характер и локализация): | ||||||||||||||||||||||||
Отеки: нет/есть | ||||||||||||||||||||||||
Суставы: (не) изменены | ||||||||||||||||||||||||
НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||
Очаговые симптомы: нет/есть | ||||||||||||||||||||||||
Менингеальные симптомы: нет/есть | ||||||||||||||||||||||||
Координаторные пробы: Пальценосовая проба: выполнение, промахивание, мимопопадание. В позе Ромберга: устойчив, неустойчив, не выполняет. | ||||||||||||||||||||||||
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||
В легких дыхание: везикулярное, жесткое | , | |||||||||||||||||||||||
ослабленное | ЧДД | мин. Одышка: нет, экспираторная, | ||||||||||||||||||||||
инспираторная, смешанная. Хрипы: нет/есть | ||||||||||||||||||||||||
Перкуторный звук: легочный, коробочный, притупленный | ||||||||||||||||||||||||
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||
Границы сердца: в пределах нормы, расширены | ||||||||||||||||||||||||
Тоны сердца: ясные, глухие, приглушенные, ритмичные, аритмичные. | ||||||||||||||||||||||||
Шум: нет/есть ___________________. АД ______________/__________________ мм рт.ст. | ||||||||||||||||||||||||
ЧСС ______________ уд./мин. Пульс ____________уд./мин., ритмичный/аритмичный. | ||||||||||||||||||||||||
Наполнение ______________ Напряжение ______________ | ||||||||||||||||||||||||
Контроль АД: самостоятельно, с посторонней помощью. | ||||||||||||||||||||||||
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||
Язык: сухой, влажный, чистый, обложен белым, желтовато-белым налетом. | ||||||||||||||||||||||||
Живот: мягкий, (не) вздут; при пальпации (без)болезненный | ||||||||||||||||||||||||
Печень: не пальпируется, у края реберной дуги, выступает из подреберья на _______ см, край (без)болезненный, (не)уплотненный. | ||||||||||||||||||||||||
Селезенка: (не) пальпируется | . | |||||||||||||||||||||||
Стул: (не) оформлен, (не) регулярный | . | |||||||||||||||||||||||
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||
Мочеиспускание: нормальное, (без)болезненное, (не)затрудненное, (не)учащенное, редкое, отсутствует. Посещение туалета: самостоятельно, (частично) нуждается в судне/утке, отсутствует контроль тазовых функций (мочеиспускание/дефекация). | ||||||||||||||||||||||||
Симптом поколачивания: отрицательный, положительный (слева, справа). | ||||||||||||||||||||||||
Диагноз: | ||||||||||||||||||||||||
Лечение: Режим постельный, домашний, амбулаторный. Диета: | ||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по лечению: | ||||||||||||||||||||||||
Обучение родственников/близких пациента: | ||||||||||||||||||||||||
Необходимое обследование: | ||||||||||||||||||||||||
Оставлена заявка на консультацию: | ||||||||||||||||||||||||
Повторный осмотр | ||||||||||||||||||||||||
Необходимость в осмотре врача: | ||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача, подпись, дата | ||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. фельдшера: | Подпись | |||||||||||||||||||||||