Лист индивидуальной оценки пациента для включения в реестр патронажной службы
Лист индивидуальной оценки пациента для включения в реестр патронажной службы* | |||||
ФИО пациента: | |||||
Адрес, телефон: | N полиса ОМС: | ||||
Основной диагноз: | Код основного диагноза по МКБ-10: | ||||
Код льготы: | |||||
Сопутствующие диагнозы: | |||||
N | Наименование критерия | Индикатор | Характеристика индикатора | Баллы | |
1 | Способность к | Ориентация в | Полностью ориентирован | 10 | |
ориентации | окружающей | Частично дезориентирован (пациент периодически теряется во времени и пространстве, в своем окружении и в осознании своей личности) | 5 | ||
обстановке | Дезориентирован (пациент полностью потерял ориентацию во времени и пространстве, в своем окружении и осознании собственной личности) | 0 | |||
2 | Способность к | Прием пищи | самостоятельно | 5 | |
самообслуживанию | частично нуждается в помощи | 3 | |||
полностью зависим от окружающих (необходима кормежка с посторонней помощью) | 0 | ||||
Одевание | самостоятельно | 5 | |||
частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д. | 3 | ||||
полностью нуждается в посторонней помощи | 0 | ||||
Посещение | самостоятельно | 10 | |||
туалета | частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк) | 5 | |||
нуждается в использовании судна, утки | 3 | ||||
отсутствует контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация) | 0 | ||||
3 | Способность к | Передвижение | самостоятельно | 10 | |
самостоятельному передвижению | может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м | 5 | |||
может передвигаться с помощью инвалидной коляски, костылей, ходунков | 3 | ||||
не способен к передвижению | 0 | ||||
Переход с | самостоятельно | 5 | |||
кровати на стул | может сидеть, однако нуждается в помощи при переходе | 3 | |||
не встает с постели | 0 | ||||
Подъем по лестнице | самостоятельно | 5 | |||
нуждается в поддержке | 3 | ||||
не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой | 0 | ||||
4 | Неспособность | Контроль АД | самостоятельно | 5 | |
контролировать свое | с посторонней помощью | 0 | |||
состояние здоровья, | Прием | самостоятельно | 5 | ||
нуждаемость в помощи посторонних | лекарственных препаратов | с незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу или напоминает о лекарствах) | 3 | ||
самостоятельно принимать лекарства не в состоянии | 0 | ||||
5 | Способность к | Использование | самостоятельно | 5 | |
общению | телефона | с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера | 3 | ||
не может пользоваться телефоном | 0 | ||||
Использование Интернета | самостоятельно | 5 | |||
с незначительной помощью | 3 | ||||
не может пользоваться Интернетом | 0 | ||||
ИТОГО (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + п.5): | |||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ** | |||||
Врач (ФИО, подпись): ______________/____________ дата: ___________ М.П. | |||||
РЕШЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ: | |||||
Председатель врачебной комиссии (ФИО, подпись): ________/___________ дата: _________ М.П. | |||||
________________ * Разработка на основе шкал оценки возможности выполнения элементарной, сложной деятельности (шкалы Бартела и Лаутона) и заполняется лечащим врачом на основании проведенного опроса пациента. ** 0-55 баллов - пациент рекомендуется к включению в реестр патронажной группы; 56-70 баллов - пациент не рекомендуется к включению в реестр патронажной группы | |||||
Приложение
6 к Регламенту
Лист осмотра врача патронажной службы | |||||||||||||||||||||||||||
ФИО пациента | "____"______________ 20___ г. | ||||||||||||||||||||||||||
Жалобы при осмотре | |||||||||||||||||||||||||||
Анамнез | |||||||||||||||||||||||||||
Динамика состояния | |||||||||||||||||||||||||||
Социальное обслуживание: да/нет | |||||||||||||||||||||||||||
Контакт с инфекционными больными в течение последних 3 мес.: да/нет | |||||||||||||||||||||||||||
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР | |||||||||||||||||||||||||||
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома. Поведение: нормальное, агрессивен, возбужден, вял, заторможен. Ориентация: ориентирован (частично)/дезориентирован. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. | |||||||||||||||||||||||||||
Прием пищи: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи. | |||||||||||||||||||||||||||
Одевание: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи. | |||||||||||||||||||||||||||
Передвижение: самостоятельно, при помощи инвалидной коляски, костылей, ходунков, не способен к передвижению. | |||||||||||||||||||||||||||
Прием препаратов: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи. | |||||||||||||||||||||||||||
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. | |||||||||||||||||||||||||||
Температура тела: _______ С | |||||||||||||||||||||||||||
Видимые слизистые: розовые, бледно-розовые, цианотичные, бледные, желтушные. | |||||||||||||||||||||||||||
Зев: чистый/гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, (не) увеличены. | |||||||||||||||||||||||||||
Налет: нет/есть __________. | |||||||||||||||||||||||||||
Регионарные лимфатические узлы: (не) увеличены | |||||||||||||||||||||||||||
Кожные покровы: чистые, влажные, сухие, обычной окраски, бледные, гиперемированные | . | ||||||||||||||||||||||||||
Сыпь: нет/есть | . | ||||||||||||||||||||||||||
Дефекты кожи (характер и локализация): | |||||||||||||||||||||||||||
Суставы: (не) изменены | |||||||||||||||||||||||||||
НЕРВНАЯ СИСТЕМА | |||||||||||||||||||||||||||
Очаговые симптомы: нет/есть | |||||||||||||||||||||||||||
Менингеальные симптомы: нет/есть | |||||||||||||||||||||||||||
Координаторная проба: | |||||||||||||||||||||||||||
Пальценосовая проба: выполнение, промахивание, мимопопадание. | |||||||||||||||||||||||||||
В позе Ромберга: устойчив, неустойчив, не выполняет. | |||||||||||||||||||||||||||
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||||||||||||||||||||||||||
В легких дыхание: везикулярное, жесткое | , | ||||||||||||||||||||||||||
ослабленное | ЧДД | мин. Одышка: нет, экспираторная, | |||||||||||||||||||||||||
инспираторная, смешанная. Хрипы: нет/есть | |||||||||||||||||||||||||||
Перкуторный звук: легочный, коробочный, притупленный | |||||||||||||||||||||||||||
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | |||||||||||||||||||||||||||
Границы сердца: в пределах нормы, расширены | |||||||||||||||||||||||||||
Тоны сердца: ясные, глухие, приглушенные, ритмичные, аритмичные. | |||||||||||||||||||||||||||
Шум: нет/есть ___________________. АД ______________/__________________ мм рт.ст. | |||||||||||||||||||||||||||
ЧСС ______________ уд./мин. Пульс ____________уд./мин., ритмичный/аритмичный. | |||||||||||||||||||||||||||
Наполнение ______________ Напряжение ______________ | |||||||||||||||||||||||||||
Контроль АД: самостоятельно, с посторонней помощью. | |||||||||||||||||||||||||||
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||||||||||||||||||||||||||
Язык: сухой, влажный, чистый, обложен белым, желтовато-белым налетом. | |||||||||||||||||||||||||||
Живот: мягкий, (не) вздут; при пальпации (без)болезненный | |||||||||||||||||||||||||||
Печень: не пальпируется, у края реберной дуги, выступает из подреберья на _________ см, край (без)болезненный, (не)уплотненный. | |||||||||||||||||||||||||||
Селезенка: (не) пальпируется | . | ||||||||||||||||||||||||||
Стул: (не) оформлен, (не) регулярный | . | ||||||||||||||||||||||||||
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||||||||||||||||||||||||||
Мочеиспускание: нормальное, (без)болезненное, (не)затрудненное, (не)учащенное, редкое, отсутствует. Посещение туалета: самостоятельно, (частично) нуждается в судне/утке, отсутствует контроль тазовых функций (мочеиспускание/дефекация). | |||||||||||||||||||||||||||
Симптом поколачивания: отрицательный, положительный (слева, справа). | |||||||||||||||||||||||||||
Отеки: нет/есть | |||||||||||||||||||||||||||
Диагноз: | |||||||||||||||||||||||||||
Лечение: Режим постельный, домашний, амбулаторный. Диета: | |||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по лечению: | |||||||||||||||||||||||||||
Обучение родственников/близких пациента: | |||||||||||||||||||||||||||
Необходимое обследование: | |||||||||||||||||||||||||||
Оставлена заявка на консультацию: | |||||||||||||||||||||||||||
Л/Н (справка) N | |||||||||||||||||||||||||||
Открыт/продлен с | по | ||||||||||||||||||||||||||
Активное посещение | Повторный осмотр | ||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача: | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||