Форма заявления о выборе лечащего врача
Главному врачу | |||||||||
(наименование медицинской организации) | |||||||||
(ФИО руководителя МО) | |||||||||
От | |||||||||
(ФИО гражданина) | |||||||||
(N полиса ОМС) | |||||||||
(название страховой медицинской организации) | |||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||
(контактная информация: телефон) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
В соответствии с пунктом 2 и пунктом 7 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на выбор лечащего врача. | |||||||||
Руководствуясь вышеизложенным, | |||||||||
ПРОШУ: | |||||||||
Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь врача | |||||||||
(специальность врача) | (ФИО врача) | ||||||||
"____" ___________ 20___ г. | ( | ) | |||||||
подпись пациента | ФИО пациента | ||||||||
Главный врач | ( | ) | |||||||
подпись | ФИО | ||||||||