Карта вызова врача на дом
(название медицинской организации, адрес, телефон)
ФИО _____________________________ Дата рождения ____________________
Адрес: г.Москва ул.__________ дом _____ корпус ____ квартира ______ подъезд _____ этаж
Контактный телефон: 8(____) ___-___-___ Полис ОМС ____________________
Дополнительная информация __________________________________________
Повод к вызову _____________________________________________________
Осмотр терапевта (первичный/повторный)
Дата _________________ Жалобы ______________________________________
Анамнез: ___________________________________________________________
За полгода за пределы региона не/выезжал _____________________________
Контакт с инфекционными больными да/нет ____________________________
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание:
ясное, оглушение, сопор, кома. t°-тела __________________________________
Кожные покровы: чистые, влажные, сухие, обычной окраски, бледные, гиперемированные ________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемирован. Миндалины: обычные, рыхлые, (не) увеличены, налет: есть/нет ______________________________________________
Лимфатические узлы: не изменены, увеличены _________________________
Суставы: (не) изменены _____________________________________________
Число дыханий (в мин.) ____ В легких: дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное _____________________________________________________________
Хрипы нет/есть: ___________ Притупление перкуторного звука в области
____________________________________________________________________
Сердце: границы в пределах нормы ___ Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие; аритмичные: _________ акцент есть/нет: _____, шум есть/нет: _____
ЧСС _______ в (мин.) АД ______ (мм.рт.ст.) Пульс ______ (уд. в мин.) а/ритмичный, наполнение: _______________ напряжение: ____________________
Язык: чистый, обложен белым, желтым налетом, влажный, сухой ________
____________________________________________________________________
Живот: мягкий, (не) вздут; при пальпации (без) болезненный _________
____________________________________________________________________
Печень не пальпируется, у края реберной дуги, выступает из подреберья на _______ см