О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 25 июля 2012 года N 356-ПП

Председателю Комитета
ветеринарии города Москвы

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу "Выдача свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории города Москвы".

1. Ф.И.О.:

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (заявителя) полностью)

2. ИНН:

(указывается индивидуальный номер налогоплательщика физического лица (заявителя) полностью)

3. Место жительства / пребывания:

(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии с регистрацией и фактический адрес проживания / пребывания)

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

(указываются номера контактных телефонов и адреса электронной почты физического лица (заявителя))

5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе: серия, номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших документ, удостоверяющий личность)

В соответствии с Законом Российской Федерации от 14 мая 1993 года N 4979-I "О ветеринарии", постановлением Правительства Москвы от 17 октября 2006 года N 807-ПП "О Порядке регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы, и осуществлении контроля за их деятельностью" прошу Вас

зарегистрировать меня,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН)

в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории города Москвы, по оказанию следующих видов ветеринарных услуг (согласно приложению к

запросу (заявлению):

(указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности

(лет, месяцев)

Перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):

Способ получения документа и (или) информации, подтверждающих предоставление государственной услуги (в том числе отказ в предоставлении государственной услуги):

- через окно приема документов лично (представителю заявителя) в форме документа на бумажном носителе;

- в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.

(ненужное зачеркнуть)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата подачи запроса (заявления)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом ветеринарии города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений на предоставленный мною номер телефона.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес)

,

(телефон)

(адрес электронной почты)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата подачи запроса (заявления)

Запрос принят:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на прием запроса)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата приема запроса (заявления)