Агентство: Получатель:
Наименование организации Наименование организации
Почтовый адрес: Почтовый адрес:
Юридический адрес: Юридический адрес:
ИНН ИНН
КПП КПП
ОКПО ОКПО
ОГРН ОГРН
БИК БИК
Р/с Р/с
К/с К/с
______________/___________________ ______________/___________________
подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи
М.П. М.П.