В ______________________________________
_______________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам,
имеющим почетные звания Российской Федерации и ведомственные знаки отличия
в сферах образования, здравоохранения, культуры, социального обеспечения,
физической культуры и спорта
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения ____________________________________________________________,
проживающий(-ая) по адресу (согласно регистрации): ________________________
__________________________________________________________________________,
фактическое проживание: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон __________________ электронный адрес _____________________________,
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов гражданина,
имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом
представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
на основании ______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------