В Департамент социального
развития Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии
лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения _____________________________________________________________
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
(согласно регистрации)
фактическое проживание ___________________________________________________,
телефон __________________ электронный адрес _____________________________,
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов гражданина,
имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом
представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, гражданина, чьи интересы
представляются)
на основании ______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------
прошу установить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть)
доплату к пенсии за заслуги перед Тюменской областью. Заявляю, что
я/представляемый мной гражданин оплачиваемой работы не имею/не имеет,
предпринимательской деятельностью не занимаюсь/не занимается.