В __________________________________
___________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
на обеспечение полноценным питанием
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
(наименование)
Адрес (согласно регистрации)_______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение полноценным
питанием (нужное подчеркнуть):
для себя
для ребенка _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании заключения врачебной комиссии ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выдавшей заключение)
Сведения о составе семьи:
Ф.И.О. членов семьи <*> | Дата рождения | Степень родства |
--------------------------------
<*> В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (сведения указываются в
случае, если свидетельство о рождении ребенка заявителем не